Introducción: En el año 2007, el Ministerio de Salud organizó una campaña nacional de vacunación contra la hepatitis B con el objetivo de inmunizar a la mayor parte de la población. Reportamos la evaluación de un caso notificado como ESAVI y su impacto sanitario en un departamento del Perú.

Métodos: El sistema de vigilancia recibió la notificación de un Evento Supuestamente Atribuido a la Vacunación o Inmunización (ESAVI) producido luego de la vacunación contra la hepatitis B. El caso fue evaluado por clínicos del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) y por el Comité Nacional Asesor para la Clasificación de casos de ESAVI.

Descripción del caso: Adolescente mujer de 14 años que presenta cefalea intensa y agitación psicomotriz después de diez minutos de la vacunación. Es hospitalizada y diagnosticada de "encefalitis post vacunal", siendo luego transferida al INSN. La prensa informó del caso produciéndose alarma en la población. Las autoridades políticas suspendieron la campaña de vacunación. La paciente fue evaluada clínicamente y a través de exámenes de labratorio, resonancia magnética y electroencefalograma, con lo cual el Comité de ESAVI clasifica el caso como Sindrome Somatomorfo y como evento no relacionado a la vacuna.

Discusión: La evaluación integral identificó problemas psicológicos y sociales de fondo que incluían acoso sexual y maltrato. La vigilancia de ESAVI permitió el conocimiento del caso y la clasificación final. El error diagnóstico inicial como "necefalitis post-vacunal" ocasionó una inadecuada respuesta política y de la presenta, produciéndose un impacto sanitario negativo. Las coberturas de vacunación para hepatitis B y para otras vacunas cayeron a niveles críticos por más de un año en el departamento de Ica.